【病历书写基本规范】病历是医疗工作的重要记录，是临床诊断、治疗和科研的基础资料。为了保证病历的完整性、准确性、及时性和规范性，国家卫生行政部门制定了《病历书写基本规范》。该规范对住院病历、门诊病历、急诊病历等各类病历的书写内容、格式、要求进行了详细规定，旨在提升医疗质量，保障患者权益。
一、病历书写的基本原则
1. 真实准确：病历内容必须客观、真实，不得伪造或篡改。
2. 及时完整：病历应在规定时间内完成，内容应全面、无遗漏。
3. 清晰规范：字迹工整，用词准确，避免使用模糊或歧义的表述。
4. 统一标准：按照国家统一的格式和要求进行书写，确保信息可比性和可读性。
二、病历书写的主要内容
| 病历类型 | 主要内容 |
| 门（急）诊病历 | 患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断、处理意见 |
| 住院病历 | 患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等 |
| 麻醉记录 | 麻醉方式、麻醉过程、生命体征变化、用药情况、术后恢复情况 |
| 手术记录 | 手术名称、术中情况、术中发现、手术操作、术后处理 |
| 护理记录 | 患者病情变化、护理措施、用药反应、心理状态等 |
三、病历书写的具体要求
| 项目 | 要求 |
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等应准确无误 |
| 记录时间 | 应注明日期和时间，急诊病历应注明就诊时间 |
| 医师签名 | 每份病历应由责任医师签名，实习医师需有带教医师签字 |
| 语言表达 | 使用医学术语，避免口语化；重要信息应重点标注 |
| 修改规范 | 不得涂改，如需修改应由原书写人签名并注明修改时间 |
| 保存管理 | 病历应妥善保存，电子病历应具备防篡改功能 |
四、常见问题与注意事项
- 主诉不明确：应简明扼要，突出主要症状及持续时间。
- 现病史不清：应按时间顺序描述发病经过、诊疗过程。
- 既往史遗漏：应包括慢性病、手术史、过敏史等。
- 体格检查不全：应按系统逐一检查并记录。
- 诊断不规范：应符合疾病分类标准，避免笼统或模糊诊断。
五、结语
病历书写不仅是医生工作的体现，更是医疗安全的重要保障。通过严格执行《病历书写基本规范》，可以有效提高医疗质量，减少医疗纠纷，促进医疗信息的标准化和信息化建设。每一位医务人员都应高度重视病历书写，做到严谨、规范、真实、及时。